洗必泰和聚六亚甲基双胍，谁更安全？
感控循证丨PICC置管：洗必泰和聚六亚甲基双胍，谁更安全？
原创 2017-07-18 SIFIC循证 SIFIC感染官微
检索：廖丹
译者：邹鹤娟
审核：孔晓明 廖丹
编者按：
中心静脉导管（CVC），包括外周静脉穿刺置管（PICCs），常用于长期输送治疗，如脂质、输血和抗癌药物等。但置管容易发生中心静脉相关血流感染（CLABSI）。导致CLABSI的原因很多，目前认为大部分的原因都是源于患者皮肤表面的微生物通过导管表面移行定植到穿刺部位从而引起感染。
为了减少微生物定植，专家们曾经推荐过关于导管插入和护理的“集束干预策略”、抗菌导管涂层、抗菌导管闭锁装置等干预措施。有证据表明皮肤表面使用消毒剂可以预防CLABSI，但是尚未有证据表明何种消毒剂更加有效。有推荐通过CHG释放氯已定，抑制细菌和真菌生长。CHG消毒剂目前已经在某些医院使用，但是关于CHG在其他植入装置或者高危人群（如癌症患者、血液透析患者）中的研究数据依然非常有限。同时，诸如CHG会导致穿刺部位坏死等一些不良事件，循证方面的数据依然很少。
本研究通过独立，高质量的方法，研究两种皮肤表面消毒剂对预防CLABSI的可行性和安全性。
葡萄糖酸氯己定（CHG）和聚六亚甲基双胍盐酸盐（PHMB）表面消毒剂对减少导管相关血流感染的可行性研究：单中心小样本随机对照试验
研究地点：
研究所在的三级转诊医院有929张病床。
研究人群：
研究对象为非ICU患者，并且有PICC插管计划。病例入选标准为：1.≥18周岁 2.PICC插管3天以上 3.既往无插管史 4.自愿参加研究。排除条件：已经患有血流感染、无法英语交流、以前参加过类似研究，以及对CHG或PHMB过敏者。
研究方法：
研究采用单中心，双盲随机平行对照试验。有中心静脉插管的住院患者随机分配到采用CHG或者PHMB表面消毒的研究组。正式试验开始前，医护参与者完全了解试验过程。医生或护士通过超声引导操作插管。
参与研究的护士在插管24小时内查看敷料情况，往后隔日观察敷料情况并记录，所有数据均用手持设备于电子软件上记录。无特殊情况下，每7天更换敷料，并使用一次消毒剂。由临床医生决定是否拔管。
研究对象随访到患者出院或者拔管。期间任何需要提前换药的情况以及患者其他危险因素都会记录在案。最终临床结果数据来自患者的医疗记录，和医院不良事件数据库。
临床结局：
1. CLABSI感染（根据疾病控制中心和预防（CDC）和国家医疗保健安全网络（NHSN）定义）：如果在感染发生之前的48小时内留置过PICC，通常认为血流感染同中心静脉置管有关。诊断由并不知晓实验分组的感染控制专业人员完成。
2. PICC在位时或移除后48小时内，所有确诊的细菌或真菌败血症，病原菌从外周血获得。
3. 产品相关不良事件：皮肤反应（评估是否存在皮肤反应以及发生反应的区域是否大于消毒区域），疼痛（疼痛度从0到10）。
研究结果：
2016年2月1日到2016年7月13日期间，共纳入101名（70.6%）患者。入组甄选流程见图1。
其中75%患者接受过抗生素治疗，66%的患者采用三向瓣膜式外周中心静脉导管(Groshong PICC)。87%的患者插入贵要静脉。86%的插管由护士完成，13%在超声引导下进行，1%由医生完成。导管平均留置时间是12.2天，（SD=8.04，[2-42]）。47名患者（其中19人采用CHG，28人采用PHMB）携带导管出院回家。100名患者共插管249例次，其中100次为初次置管，149次为二次置管。住院期间每个患者平均采用导管2.5个。具体人口统计学数据和临床特征见表1.
临床结果：
总导管置入时间为1109天（PHMB562天，CHG547天。）CLABSI感染率每千日1.8(PHMB 1.8,CHG 1.8)。3名患者（3%）发生血流感染。2名患者（2%）确认为CLABSIs（每组一个），1名为与粘膜屏障损伤相关的血流感染。两例CLABSIs的平均置管时间分别为：CHG组6.1天/147.3小时，PHMB组6.6天/158.8小时。PHMB组感染细菌为表皮葡萄球菌，CHG组感染细菌为溶血性葡萄球菌。
共报告12例皮肤不良反应。11例（8例PHMB组和3例CHG组）出现与敷料形状相匹配的矩形皮损区，而不是与消毒范围匹配，可确认为与聚氨脂有关的皮疹。
结 论：
本研究表明，在置管部位，使用含PHMB的敷料用于皮肤消毒，安全性是有保证的，可以进行更充分的实验研究，对PHMB和GHG的效果进行进一步的比较。
点 评：
本研究的首要目标为检验两种消毒剂的可行性，以及临床安全性。尽为上述两种产品的功效提供了一手数据。本研究并非强调两研究组临床结果的不同，而旨在于调查开篇提出的第一个研究目的，即可行性。由于研究是单中心的，因此结果推及其他医疗机构不一定有效。研究中大多数患者接受了抗生素治疗，因此对CLABSI感染率有影响。最后，入组患者均为PICC置管患者，没有研究有其他置入装置的患者，研究结果可能不适用于其他类型的中心导管。
本研究规模有限，仅仅在CHG组出现1例消毒剂相关的感染病例。其他研究中曾经出现过CHG相关皮疹的报道。我们发现，使用PHMB的患者，过敏反应发生率高于使用CHG的12倍，然而此结果同某些关于CHG在预防新生儿导管相关血流感染的系统回顾中的研究结果有出入。我们还很难解释这两项研究存在差异的原因，可能是由于新生儿的皮肤同成年人的皮肤对消毒剂的反应不同。
表1：两组人口统计特征、临床和静脉通路危险因素1


1. 用数字和百分比表示，或者使用中值和标准差（SD）
2. 聚亚已基双胍
3. 洗必泰
4. 单腔PICC导管（4Fr），PICC双腔导管（5Fr），无人使用三腔导管。
5. 外周插入中心导管

图1：招募研究对象流程图
文献来源：Chlorhexidine gluconate or polyhexamethylene biguanide disc dressing to reduce theincidence of Central-Line-Associated Blood Stream Infection: a feasibility randomised controlled trial (the CLABSI trial) . Journal of Hospital Infection. 2017 Jul;96(3):223-228
图文编辑：宋小船
审稿：陈文森 卢先雷